Memorial Rally van Looi 09/09/2023

Inschrijvingsformulier

Gegevens piloot

Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
Onjuiste ingave
/ / Onjuiste ingave

Gegevens co-piloot

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Onjuiste ingave
Invalid Input
/ / Onjuiste ingave

Gegevens wagen

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Inschrijvingspakket

Het inschrijvingspakket kost €60,00 en bevat: 2x ontbijt, 2x koffie & taart, 2 grote startborden, 4 kleine startbordjes, 2x full color roadbook, 2x gadget.
 

Akkoordverklaring

Wij ondergetekenden verklaren dat alle informatie betreffende het ingeschreven voertuig en personen volledig juist is en dat het ingeschreven voertuig volledig conform is met de Belgische wetgeving en beschikt over een geldige autokeuring en autoverzekering die de burgerlijke aansprakelijkheid dekt.
 
Wij ondergetekenden verklaren deel te nemen op eigen initiatief aan bovenvermelde organisatie.

Wij ondergetekenden verbinden ons ertoe de wegcode en geldende verkeersreglementen strikt na te leven
                                                               

Afstand van verhaal verzekering

Wij verklaren hiermede afstand te doen voor ons zelf, onze gerechtigden, onze erfgenamen, onze naasten alsook onze verzekeraars voor alle schade die wij zouden lijden tijdens deze organisatie.

 

Onjuiste waarde
Onjuiste invoer


Handtekening piloot (dag van de wedstrijd)        

Gelezen en goedgekeurd                                                                                    

 

 

Handtekening co-piloot (dag van de wedstrijd)
 
Gelezen en goedgekeurd

 

 

 

VZW Rally van Looi
Maatschappelijke zetel:
Lazarijstraat 9
3290 Diest
België


Ondernemingsnummer: 0599.920.452
IBAN: BE67 7350 3972 1787
BIC: KREDBEBB